Amit az ízületi kopásról tudni érdemes a diagnosztikától a korszerű kezelésig

Szerző: Dr. Csaba Attila reumatológus. 

Előfordulás, a betegség természete

Az arthrosis egyike a leggyakoribb idült betegségeknek (az össznépesség mintegy 3,3 %-át érinti), idősebbek közt a rokkantság vezető oka, melynek előfordulása a várható életkor emelkedésével egyre növekszik. Az arthrosis tulajdonképpen az ízület „elégtelensége”, az ízületi betegségek végállapota, habár legtöbbször nem találunk kiváltó okot (elsődleges/primer arthrosis). Feltehetően több ok együttesen áll a háttérben: idősek közt, női nemnél gyakoribb, továbbá a kialakulásához hozzájárulnak a környezeti és életmódi tényezők, jelentős az öröklődő hajlam (számos gén összeadódó eltérése, mely akár elérheti a 39-65 %-ot egypetéjű ikerkutatások alapján).

A másodlagos (szekunder) arthrosisnak ismerjük az okát: pl. fejlődési rendellenesség, tartós fizikai terhelés, elhízás, sérülés, ízületi gyulladás autoimmun betegség, fertőzés, köszvény, kóros ízületi lazaság, hormonbetegségek (pajzsmirigy alulműködés, cukorbaj), haemochromatosis, csontanyagcsere betegségek (Paget-kór, chondrocalcinosis), vérzékenység, aszeptikus csontelhalás. Normálisan a csontvéget borító üvegporcot porcsejtek és sejtközti állomány alkotják. Előbbiek a növekedés végeztével már alig osztódnak, feladatuk a porc alapállományának – pl. kollagén, glükózaminoglikánok, proteoglikánok (nagyobb mennyiségű vizet megkötni képes szénhidrát-fehérjetermészetű molekulák, pl. hialuronsav) – termelése. A porcnak vérkeringése, beidegzése nincsen, táplálása az ízületi belhártya által termelt ízületi folyadék révén valósul meg, mely kenő-olajozó, súrlódáscsökkentő szereppel bír, illetve a porcfelszínnel közösen teherviselés során lökhárító funkciót is betölt.

Arthrosisban megbomlik az alapállomány felépítése és lebontása közti egészséges egyensúly, rövidtávon az előbbi, később azonban visszafordíthatatlanul az utóbbi irányába tolódik. Az ízületi nedv „felvizesedik”, mennyisége csökken, időnként pedig átmenetileg kórosan megnövekedhet, továbbá a porcállomány felpuhul, rajta sérülések keletkeznek, felbolyhosodik, „kifekélyesedik”, majd elvékonyodik. A megnövekedett nyomás ízületi folyadékot présel a sérülésekbe, további károkat okozva. A terhelés rugalmatlanul az alatta levő csontra tevődik át, így az megvastagszik. A fokozott terhelés fájdalmat provokál. Előrehaladott esetben az ízülettel határos csontban a terhelő felszínen apró üregek (cysták) alakulnak ki. Az ízületi peremeken csontnövedék (úgynevezett arthrophyták, köznyelvben csontcssőrök, -kinövések, meszesedés) keletkezik, hogy tehermentesítse, stabilizálja az ilyen formán is deformálódó ízületet.

A fájdalom miatt a beteg kevésbé terheli érintett végtagját, illetve használja ízületét. Ez az ízület mozgásbeszűküléséhez, illetve a környező izomzat sorvadásához, erejének csökkenéséhez vezethet, mely instabillá teszi az ízületet, tovább károsítva azt. Végstádiumban a porc teljesen elkopik, elpusztul, az ízületet alkotó csontvégek összeérnek, surlódnak, ez nagy fájdalommal járhat. Az ízületi csontvégek összecsontosodása azonban igen ritkán következik be. Az ízületi kopás általában lassan romló, gyakran hullámzó lefolyású, évekig, évtizedekig tartó, nem visszafordítható folyamat.

Egyik leggyakoribb előfordulási helye a térdízület, röntgenvizsgálatok alapján a 65 év felettiek 30 %-ánál fordul elő, harmaduknál panasszal, tünettel kísérten. Az Egészségügyi Világszervezet becslése szerint a térdarthrosis a negyedik leggyakoribb rokkantságot okozó betegség nőknél, nyolcadik férfiaknál, összességében pedig aránya megegyezik a – Magyarországon vezető halálokként szereplő – szívbetegségek okozta rokkantságéval, illetve az általa okozott mozgáskorlátozottság révén maga is hajlamosíthat szívbetegségek kialakulására.

A térdízület a legbonyolultabb ízületünk, három rekeszből, részből áll: a térdkalács és a combcsont elülső felszíne között, illetve a combvégek és a sípcsontvégek között a külső és a belső oldalon. Az ízületi tokot a külső és a belső oldalon egy-egy oldalszalag erősíti, oldalirányban stabilizálva az ízületet, míg a combcsont és sípcsont közt található első és hátsó keresztszalag (vagy ferdeszalag) az előre-hátrafelé irányuló mozgásokban stabilizál. Utóbbi két csont közt mindkét ízületi részben (az orr- és a fülkagyló porcához hasonlóan) egy-egy rugalmas állományú porcsarló (meniscus) található, melyek alátétként funkcionálnak.

Normálisan a térd teljesen kinyújtható, mely az egészséges járáshoz nélkülözhetetlen. Már néhány fokos mozgásbeszűkülés is látszólagos (relatív) végtagrövidüléshez, sántításhoz, kompenzáció kapcsán az érintett oldali csípőízület és a gerinc tartási zavarához, másodlagos elváltozások okozta panaszokhoz vezethet. A hajlítás szinte 180 fokig kivitelezhető, melyet a torlódó izmok, lágyrészek, és az ízület megfeszülése korlátoz.  Mind a meniscusok, mind a szalagok sérülése, károsodása az ízületi porc károsodását, kopását fokozza a nagyobb nyomás, illetve az instabilitás miatti túlterhelődés következtében. Akinél az átlagosnál nagyobb mértékű a lábszár kifelé vagy befelé dőlése (kétoldali előfordulás esetén előbbit X, utóbbit O – lábnak is hívja a köznyelv) a túlzott dőlés oldalán az ízület túlterhelődik, arthrosis alakulhat ki, illetve fordítva, az arthrosis is hajlamosíthat tengelyeltérés kialakulására.

Bármelyik rekeszben önállóan is létrejöhet „kopás”, talán leggyakoribb a belső oldalon a sípcsont és combcsont között. A térdhajlat belső oldalán térdarthrosis során viszonylag gyakran alakul ki a Baker-ciszta, mely az ízületi térrel – gyakran csak a ciszta irányában – közlekedő, lassan növekvő, extrém méret esetén megrepedésre hajlamos és ezzel esetleg mélyvénás thrombosis tüneteit utánzó képlet.

Az arthrosis diagnosztikája

Leggyakoribb panaszok és az orvosi fizikális vizsgálat alapján észlelhető tünet a mechanikus jellegű fájdalom: reggelente ízületi merevség, fájdalom, mely használatot, bejáratódást követően csökken, hosszasabb terhelés után pedig ismételten fokozódik. Az ízület mozgásterjedelme csökkenhet, térd esetében a teljes nyújtás nem kivitelezhető, illetve a hajlítás is beszűkülhet. Az ízület elformátlanodik (deformálódik) a meszes felrakódások miatt, a tok, szalagok nyúlása, a meniscusok károsodása következtében pedig lazává, lötyögőssé válhat.  

A fájdalom okozta akaratlan és tudatos kímélet miatt az ízületet mozgató, egyben stabilizáló izmok sorvadnak (térd esetében a combizomzat), mely még instabilabbá teszi az ízületet. Jellegzetes tünet a tapintható, durvább esetben hallható dörzsölődés az ízület felett annak mozgatása során (krepitáció). Amennyiben ízületi gyulladás is fellép, nyugalmi fájdalom, duzzanat, melegség is társul az előbbi panaszokhoz.

Az arthrosis megállapításához szükséges és elégséges képalkotó (radiológiai) vizsgálat a röntgen, mely a betegség meglétét, kiterjedését, súlyossági fokát mutatja (ízületi rés szűkülete, egyenetlen ízületi rés, széli meszesedések (osteophyták), a porc alatti csontállomány tömörebbé válása, esetleg benne apró üregekkel (degenerációs ciszták), vagy a csont beroppanásával). Csípő-, térdarthrosis gyanújakor mindig álló helyzetű, lehetőleg mindkét oldalt összehasonlító, kétirányú felvétel készítése indokolt. A röntgenkép eltéréseinek és a beteg panaszainak súlyossága gyakran csak lazább összefüggést mutat.

Ultrahang, esetleg MR vizsgálat a környező lágyrészek érintettsége (szalagok, meniscus sérülés, Baker-ciszta gyanú), gyulladás esetén lehet indokolt, utóbbi esetében az ízületi folyadék injectiós tűvel leszívható, laborvizsgálatra küldhető. Vérből, vízeletből rutinszerűen mérhető vizsgálat, mely az arthrosis tényét, súlyosságát bizonyítaná, még nem elérhető, kutatások folynak ez irányban.

Az arthrosis terápiája

Megelőzésre kell törekedni! Az öröklött hajlam, a nem, a kor nem befolyásolható, de az életmódunk és a környezeti hatások legalább részben módosíthatóak. Javasolt a fokozatosság elvét betartva rendszeres, nem túlerőltető testmozgás, sport (pl. gyors,-hátúszás, kerékpár), tudatos étrenddel az elhízás megelőzése, szükség esetén fogyás (már néhány kg leadása is javíthat a panaszokon). A betegséget meggyógyító oki terápiával még nem rendelkezünk, a lefolyást lassító, illetve a tüneteket csökkentő kezelések ismertek. Főként ha fiatalabbakat érint, fontos a másodlagos okokra gondolni, azokat feltérképezni, lehetőség szerint kezelni. Primer esetben a kezelés alapvetően háromféle lehet: nem gyógyszeres, gyógyszeres és sebészi, melyeket gyakran kombinálunk.

Nem gyógyszeres kezelés a megelőzésben említetteket is beleértve a fizioterápia, melynek legfontosabb eleme a gyógytorna ((comb)izomerősítés, mozgásbeszűkülés esetén az ízület kimozgatása, aerob kapacitás javítása, (térd)ízületkímélő mozgáskultúra elsajátítása), emellett elektromos kezelések (diadynamic, TENS, interferencia, rövidhullám), ultrahang, lágylézer,  magnetoterápia, pakolások (paraffin, iszap, kénes pakolás, gyulladás esetén óvatos jegelés, hűtés, éjjelre antiflogisztikus pakolás), lábra, bokára rögzíthető fekve húzató készülék. Különböző értágító, izomlazító bedörzsölők, capsaicin tartalmú kenőcs, termálvizes gyógyfürdőkúra vehetők igénybe, amennyiben gyulladás nem áll fenn. A fizioterápiás kezelések kombinált formában a leghatékonyabbak. Az akupunktúra csak a kezelés idejére csökkenti a fájdalmat.

Segédeszközök: tengelyeltérés esetén sarokékkel korrekció, a térdkalácsot befelé húzó ragasztótapasz (tape), ha annak túlzott kifelé állása az ok, támbottal tehermentesítés (a nem beteg oldalon használva azt), nagyobb igénybevétel, instabilitás esetén térdrögzítő (brace) használata. Súlyosabb esetben szóbajön az ízület röntgenbesugárzása (a kezeléssorozat néhány alkalommal ismételhető az életben), illetve kísérő gyulladás esetén radioaktív izotóp ízületbe fecskendezése (radiosynoviorthesis).

Gyógyszeres kezelés: Nemcsak fájdalmat csillapító, a betegség lefolyását is lassító (természetes alapanyagú, mellékhatással alig rendelkező), a porc összetevőit tartalmazó, „porcerősítő” tabletták szedése (kondroitin-szulfát, glükózamin, melyek az európai reumaellenes liga (EULAR) legerősebb bizonyító erejű (A1) ajánlásával rendelkeznek), több hónapos, akár tartós szedésük javasolt (hivatalosan ezek többnyire speciális –gyógyászati célra szánt- tápszerek, ezért nem receptkötelesek). Ízületbe adott hialuronsav injectió (leggyakrabban térd-, vállkopás esetén) enyhe/ középsúlyos esetben néhány hónapos, fél-egyéves fájdalomcsökkenést,-mentességet adhat az ízületi nedv „feljavításával”. Beadásukban járatos szakorvos adhatja be. Egyre több ilyen készítmény létezik, hivatalosan orvostechnikai eszköznek minősül, így nem receptköteles. Jellemzően 3-5 injectióból áll egy kúra, de megjelentek az egyszúrásos készítmények, melyek közül a kisebb térfogatúakat (2-3 ml) jobban tolerálják a betegek. Feltehetően a nagyobb molekulasúly jobb hatásfokot jelent (2,7-3,6 MDa). Tablettás változatuk is megjelent már.

A fokozódó fájdalom sorrendjében alkalmazható fájdalomcsillapítók (melyek indokolt esetben kombinálhatóak, de nem egy hatóanyagcsoporton belül):

• Egyszerű fájalomcsillapítók: paracetamol, a receptköteles metamizol hatóanyagú gyógyszerek.
• Nem-szteroid gyulladáscsökkentők (ezek gyulladást is csökkentenek, és kenőcs, illetve tapasz formában is léteznek): számos hatóanyag létezik (pl. acemetacin, aceclofenac, nimesulid), recept nélkül a diclofenac, ibuprofen kapható. Az eddig felsorolt gyógyszerek tartós szedése – a melllékhatásaik kockázata miatt – nem javasolt.
• Enyhén kábító hatású hatóanyagok (opiátok) a tramadol, codein, melyek időseknél néha szédülést, kábultságot, zavartságot okoznak. Erősebb fajtáik pl. az oxycodon, hydromorphon tabletta, fentanyl tapasz, melyek szakorvosi javaslat mellett tartósan használhatóak súlyos esetben (amikor műtéti megoldás egyéb okból nem lehetséges). Erősebb gyulladáscsökkentők a szteroidok, injectiós változatuk évente néhány alkalommal ízületbe is adható, a gyulladást jól, a fájdalmat maximum néhány napig, hétig mérséklik.

Tudományosan igazolásra váró, nagy várakozással kísért eljárás a saját vér levételét, majd lecentrifugálását követően vérlemezke gazdag vérplazma ízületbe injectiózása (PRP), melytől a porc regenerálódását, a káros folyamat lassulását várják.

Műtéti megoldások: Megelőzés része a sérülések korrekt ellátása (ízületbe hatoló töréseknél eredeti állapotra való törekvés (lépcsőképződés korrigálása, nagyobb csontos porcdarabok visszarögzítése), meniscus szakadások lehetőség szerinti visszavarrása, vagy kimetszése, szakadt keresztszalagok, oldalszalagok pótlása, tartós gyulladás esetén az ízületi belhártya részleges eltávolítása, fertőzés esetén fertőtlenítőszeres átmosás és tenyésztés alapján intravénás antibioticum adása, kóros tengelyállás esetén a csontokból ék kivágásával annak korrekciója, combcsontra feszülő vagy oldalra kihelyezett térdkalács esetén megfelelő műtétek.

Porckopás enyhébb eseteiben ízületi tükrözés során (arthroscopia), az ízület átmosása a felrostozódott porc leborotválása (shaver), súlyosabb esetben a porchiányos terület felfúrása történik, melyek a gyengébb minőségű, rugalmas rostos porc képződését serkentheti. Körülírt porchiány esetén a nem terhelő ízfelszínről ép porccal borított csonthenger vétele, hiányos területre beültetése (Hangody plasztika). Nagyméretű, panaszt okozó Baker-ciszta műtétileg időlegesen kiirtható. Súlyos panaszok és röntgeneltérések esetén protézisbeültetés szükséges, mely térd esetében érintheti csak a belső vagy a külső sípcsont-combvég közti rekeszt (szánkóprothesis), ha csak az a rész károsodott az ízületben. Továbbá az egész ízületet (totál endoprotetizáció), mely járhat a hátsó keresztszalag megtartásával, illetve annak eltávolításával, térdnél cementes rögzítéssel, súlyos esetben csuklós, zsanéros prothesis használatával. A beültetés előtt az esetleges fertőző gócok felkutatása, kikezelése szükséges. A mai prothesisek kihordási ideje 15-20 év, elhasználódás esetén cserélhetőek, MR-ezhető titánötvözetből készülnek. Nagyobbfokú csontritkulás, elhízás, túl laza vagy éppen mozgásában jelentősen beszűkült ízület, erősen sorvadt (comb)izomzat a műtétet ellenjavallhatja, annak eredményét rontja.

Kutatások folynak porc őssejtek tenyésztésével, károsodott ízfelszínre átültetésével kapcsolatban, illetve célzott terápiás molekulákkal, mely a káros irányú folyamatot szabályzó sejteket vagy molekulákat gátolná, az átütő eredmények még váratnak magukra. Az arthrosis kialakulásában szerepet játszó gének feltérképezése is zajlik, mely a távoli jövőben felveti esetleges génterápiás beavatkozások lehetőségét.

Irodalom

^{EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT), BMJ Journals,  Annals of Rheumatic Diseases 2003}

^{EULAR recommendations for the non-pharmacological core management of hip and knee osteoarthritis, BMJ Journals,  Annals of Rheumatic Diseases 2012}

^{A reumatológia tankönyve, szerk. Poór Gyula, Medicina könyvkiadó, 2015}

^{Rheumatológia DOTE, POTE,}

^{Artrózis – Ízületi porckopás Dr Bálint Géza SpringMed Kiadó, 2008}

^{Orvostovábbképző Szemle Reumatológiai különszám, 2011 november, 3-15. oldal}

^{Osteológiai közlemények 2012. december, XX. évfolyam, 3-4. szám, 80-83. oldal: Sándor Edith Dr: Az ízületi funkció javításának oki therápiás lehetőségei a kopásos ízületi betegségekben}

Önnek ajánljuk